[深圳社会保险基金管理局]北京统筹基金累计是什么意思(住院统筹基金支付是什么意思)

来历:经济参考报

医保付出变革进入“深水区”。日前，国家医保局发布《DRG/DIP付出方法变革三年行动计划》（以下简称《计划》；DRG为按疾病确诊相关分组付费；DIP为按病种分值付费），清晰从2022年到2024年末，全国一切统筹区域悉数展开DRG/DIP付出方法变革作业，到2025年末，DRG/DIP付出方法掩盖一切契合条件的展开住院服务的医疗机构。

业内人士标明，2022年，医保付出变革驶入“快车道”，将进一步推动医院加强运转办理和本钱操控，充分运用带量收购腾出的空间，进一步规范医务人员行为，优化出入结构。但一起还需留意，实践操作中，存在一些非常规事情，对这种患者付出方针，还需进一步细化、完善，以促进医疗机构真实供应高性价比的医疗服务。

医保付出变革向纵深推动

《计划》标明，将加速推动DRG/DIP付出方法变革全掩盖。分阶段、抓要点、阶梯式推动变革作业，加速扩面脚步，树立完善机制，注重提质增效。

依据《计划》，在2019年至2021年试点根底上，按2022年、2023年、2024年三年发展组织。以省（自治区、直辖市）为单位，别离发动不少于40%、30%、30%的统筹区域展开DRG/DIP付出方法变革并实践付费，鼓舞以省（自治区、直辖市）为单位提前完结统筹区域全掩盖使命。

详细到统筹区域内，应依照三年组织完结契合条件的展开住院服务的医疗机构全面掩盖，每年发展应别离不低于40%、30%、30%，2024年发动区域须于两年内完结。病种入组率每年发展应别离不低于70%、80%、90%，终究全面掩盖（原则上到达90%）。

材料显现，DRG是依照患者的患病类型、病情严峻程度、医治方法等要素，把患者分入临床病症与资源耗费类似的确诊相关组，以组为单位打包确认医保付出规范。DIP是运用大数据将疾病依照“疾病确诊+医治方法”组合作为付费单位，医保部分依据每年应付出的医保基金总额确认每个病种的付费规范。这两种变革都是经过打包定价的方法，促进医疗机构改变运转机制，促进医疗服务供应方自动操控本钱，为参保大众供应健康所需求的最合适的服务。

2019年以来，国家医保局先后发动30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点。国家医保局相关负责人介绍，试点三年以来，一切试点城市现已悉数进入实践付费，根本到达预期的效果，并推动医保办理机制的深入改变，包含医保付费从按项目付费向价值付费改变、从终究买单向自动作为改变、从单纯的手艺审阅向大数据运用改变、从粗豪的供应侧办理向精密的供应侧办理改变等。

日前，国家医保局医药服务办理司司长黄华波介绍，未来医保部分将依照CHS-DRG/DIP付出方法变革未来三年行动计划，着力完善一套规范老练的技能规范，树立一套习惯CHS-DRG/DIP改变的医疗机构运营机制，打造一支本质过硬的医保专业化部队，不断推动变革向纵深发展。

国家医保局医保作业办理中心负责人隆学文标明，付出方法变革的意图是为了进步医保基金运用效能，用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务，一起鼓舞医疗机构和医师自动规范医疗服务行为，进步操控本钱的内生动力，促进分级医治，让医保和医疗“相向而行”

全体“提速”从数量付费到质量付费

业内人士标明，在新式付出方法下，医院回归功能定位，医师回归医治定位。医院需求在节约本钱的根底上，进步诊治水平、服务质量，进步功率，才干收治更多患者，使利益最大化。医师在医院的绩效规范下，需求经过进步技能来获取更多酬劳，抛弃不必要的药物、查看，防止医疗资源的糟蹋。

国家医保DRG技能指导组组长、北京市医疗保险事务办理中心主任郑杰此前标明，推广DRG后，对医疗机构来说，本来靠量增收和扩张床位规划的年代完毕了，将倒逼医院进行提质控费增效。医保部分在查核医疗机构服务质量的根底上，清晰结余留用方针，合理超标分管。因而医疗机构将更重视药品、耗材等本钱管控，紧缩医治中的水分，施行更高效的办理模式。在这一过程中，患者也能够防止不必要的医疗开销。

以武汉市为例，武汉是第一批试点城市之一，全市一切二级及以上定点医疗机构均被归入试点。2021年1月至10月，在全市病例组合数（CMI，DRG付出方法中的一个目标）根本相等的情况下，次均费用从1月的14992元降至10月的13712元，住院次均费用下降9%。医疗机构的出入结构调整初显，常见病、多发病收治份额显着下降。员工医保统筹基金累计结余由负转正，扭转了接连7年当年呈现缺口的趋势，基金开销危险得到开始化解。

有业内人士标明，医保付出的根底是价格构成机制，因而付出方法变革本质上是价格变革，要对医疗服务的计价单位、付费规范、付出时刻和质量规范等进行变革，其终究构成的医疗费用最大化地契合医疗服务本钱。医保付出变革终究意图是逐渐改变定点医院和医师的医疗服务行为，促进医院医疗服务行为的规范化和合理化，下降或合理操控医疗服务本钱和费用，削减医保基金糟蹋，使有限的医保基金得到最高效运用。

上述人士标明，跟着人民大众生活水平的不断进步，治病就医的刚性需求被逐渐开释，它的缺点也暴露地越来越显着：简单繁殖“大处方”“大查看”等过度医疗行为。这不只构成医疗资源的糟蹋，还让参保人多花钱、医保基金多开销。此前按项目付费，因为医疗存在严峻的信息不对称，很简单导致“过度消费”，例如部分医疗机构倾向于过度医疗过度运用药物，以及偏好运用加工贵重的新技能、新材料、新药品等，致使医疗费用不断攀升。经过按病种或医治方法等多个分类确认付费区间，对医疗机构有清晰的引导。

2019年以来，国家医保局先后发动30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点。试点三年以来，一切试点城市现已悉数进入实践付费，根本到达预期效果，医疗机构、医保基金、参保大众在不同程度上均有获益，开始到达共赢效果。

依据2019年到2021年计算显现，30个试点城市，跟着全体医疗费用结构的优化，参保人员个人担负有所削减。以北京市为例，使用DRG的十年间，在居民消费价格指数（CPI）十年进步28.4%的情况下，住院每权重费用仅进步17.8%，参保人员个人担负由33%下降至28%。一起，非必要住院显着下降。

在各项方针联合发力下，北京药占比由38.8%降至24.2%，与此一起，与之对应的医疗服务费用由30.6%进步至36%。与之相对应的，医院也获得了相应的盈利资金。例如配套会集带量收购方针推出FM19冠脉支架植入DRG付费后，2021年前8月，北京相关医院完结差额盈利3.4亿元。

当地医保付出变革已提上日程

为推动医保付出方法变革，推动变革向纵深发展，在进步医保办理现代化水平上充分发挥演示引领效果。在各地自愿申报和评价的根底上，相关部分确认了DRG/DIP演示点城市，要求演示城市应聚集抓扩面、建机制、打根底、推协平等各项要点使命，加大变革立异力度，不断推动付出方法变革向纵深发展。着力在完结DRG/DIP付费医院、病种全掩盖，着力在执行国家有关规范规范和作业机制，着力在进步专业才能和信息化水平，着力在促进DRG/DIP变革在医疗机构顺畅落当地面首先获得显着发展。要同步完善总额预算办理、协议办理、付费审阅、月度预结算和年度清算等相关作业制度。一起，积极展开绩效评价、成效评价和危险评价，深入研究变革中遇到的新问题、新情况，及时总结变革成效，耐性教授作业经验。

我国已有多地组织加速推动相关变革。甘肃省政府办公厅日前印发《甘肃省“十四五”全民医疗保障规划》提出，深化医保付出方法变革。全面施行总额操控下按病种付费为主的多元复合式医保付出方法，推动区域医保基金总额预算与点数法相结合，全面推广DRG和DIP付费。到2025年，DRG付费和DIP付费的医保基金占悉数契合条件的住院医保基金开销的份额到达70%。展开门诊付出方法变革，探究展开中医合适技能和优势病种付出方法变革，展开医保付出方法变革绩效评价。

《四川省“十四五”全民医疗保障规划》指出，完善多元复合医保付出方法。完善医保基金总额预算办理方法，推动施行区域性医保基金总额操控，逐渐完结以按病种付费为主的多元复合医保付出方法。推动DRG付费、区域点数法总额预算和DIP付费变革，并对中医药医疗机构的调整系数进行歪斜支撑。推动施行医疗恢复、安定疗护、缓慢精神疾病等长时间住院及医养结合住院、家庭病床等按床日付费。逐渐完善家庭医师医保签约服务包方针，施行按人头付费。完善契合中医药服务特色的付出方针，发布中医优势病种目录，推广按中医效果价值付费、中西医同病同效同价。推动严密型县域医共体医保办理变革，健全查核办理和鼓舞机制，对契合条件的医共体施行“一个总额付费、结余留用、超标不补”的医保办理。

《山西省“十四五”医疗保障作业发展规划》显现，山西省已全面施行医保定点医院总额预算办理，树立“总额办理、结余留用、合理超标分管”的鼓舞束缚机制，付出方法变革进一步深化。下一步将完善医保基金总额预算方法，推动区域医疗保障基金总额预算点数法，全面施行按病种付费为主的多元复合式医保付出方法。加速推动DRG付费试点，到2025年末前完结省内全掩盖（中医医疗机构暂不参加）。积极探究合适中医特色的医保付出方法，鼓舞引导底层医疗机构供应合适的中医药服务。继续推动阳泉市国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点变革。探究拟定点数法与区域医保基金总额预算办理、按床日付费、按人头付费等技能规范，进步付出方法规范化、规范化程度。探究医疗服务与药品分隔付出。

浙江省方面指出，树立健全商洽机制，完善县域医共体总额预算、结余留用、合理超标分管的付出机制，更好发挥医保战略性购买效果，激起县域医共体内生动力全面施行住院费用DRGs点数付费，继续完善全省一致的DRGs分组计划和付费规矩，强化价值规律在付出方法变革中的效果，完结同病同效同价。稳步推动全省门诊付出方法变革，结合家庭医师签约服务推动门诊费用按人头付费，探究总额预算下门诊费用按人头包干结合APG点数法付费，构成医保付出方法变革闭环。